日本予防医学リスクマネージメント学会(JSRMPM)事務局　

(住所)〒113-0033 東京都文京区本郷4-36-2-103

(FAX) 03-3817-6770

退会届け

　　 　　　

私は貴学会を下記の期日から退会します。

国際予防医学リスクマネージメント連盟(URMPM)も自動的に退会されます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　 月　 日

ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印またはサイン

ご所属機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先 電子メール(必須)

FAX　

退会の期日　　　西暦　　　　　年 　月 　 日