世界健康リスクマネージメントセンター(WHRMC)

http://www.jsrmpm.org/WHRMC/Jap/

　　　　　　　　　　　　　年 月 日

WHRMC事務局

〒113-0033東京都文京区本郷4-36-2-103

(Tel/Fax)　03-3817-6770

WHRMC個人会員の届け出

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

下記をご記入の上、上記事務局にご提出ください。事務局よりご連絡いたします。

個人会員の資格・要件は、下記のセンター定款をあらかじめご覧ください。

定款ホームページ　http://www.jsrmpm.org/WHRMC/Jap/WHRMCRuleJ.pdf

　　　　　

1) 該当する項目に○を付けてください。

( ) 個人会員として届けます。　(入会金:5千円。年会費:1万円)

( )　退会します。　　

2) お支払い方法　下記の２種がご利用できます。

　(1)銀行振込　(下記の口座名は省略形ですので、機械によるお振込をお願いします)

　　　　銀行支店名:　ＵＦＪ銀行上石神井支店

　　　　口座名義:　　URMPM

　　　　口座番号:　　普通 ３９９０３２８

　　お振り込みの際には、氏名、連絡先住所、電子メールアドレスおよび会費年度を英語で明記の上、振込書の写しと共に日本学会本部事務局に郵送ないしFAX(FAX専用回線: 03-5452-6432)ください。

　(2)クレジットカード決済　(VISAまたはMASTER CARDがご利用できます。)

　　ご利用の際には、下記をご記入ください。カードでのサインと暗証番号は不要です。

カードでのご氏名(英語表記名)

カード番号

有効期限　　　　　　年　　月　　日

ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　著名または捺印

ご所属機関・部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご役職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　

連絡先 FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　　　電子メールアドレス

　　　　住所(必須)