世界健康リスクマネージメントセンター(WHRMC)

http://www.jsrmpm.org/WHRMC/Jap/

　　　　　　　　　　　　　年 月 日

WHRMC事務局

〒113-0033東京都文京区本郷4-36-2-103

(Tel/Fax)　03-3817-6770

WHRMCへの寄付届

　　 　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

下記をご記入の上、理事長宛てにご提出ください。センターより後日連絡申し上げます。

本寄付はWHRMCの各種事業に対するものです。

但し、医療安全国際フォーラム(2006年１月開催)に対する寄付は、共催団体である国際協力医学研究振興財団の取り扱いとなり、免税措置を受けられます。この寄付に関する用紙は別のものですので、その際にはセンター事務局にご連絡ください。

寄付金申し込み金額: 　　　　　　　　万円

ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名または捺印

ご所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご役職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先

　　ご住所　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　電子メールアドレス