世界健康リスクマネージメントセンター(WHRMC)事務局

〒113-0033東京都文京区本郷4-36-2-103

(Tel/Fax)　03-3817-6770

WHRMC法人会員の申請

　　 　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

下記をご記入の上、上記事務局にご提出ください。事務局よりご連絡いたします。

法人会員の資格・要件は、下記のセンター定款をあらかじめご覧ください。

1) 法人会員は下記の２種類です。該当する法人会員の種類に○をお付けください。

( ) 国際顧問　　 (年会費　１口500万円、１口以上)

( )　国際評議員　　 (年会費　１口10万円、１口以上)

2) 年会費の口数　　　　　　　　口

ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

同英語名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご所属機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

同英語名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご役職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

同英語名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先 FAX番号　　　　　　　　　　　

　　　　電話番号　

　　　　電子メールアドレス

　　　　住所(必須)