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医療安全教育セミナー 2006
(日本語社会人教育プログラム)
東京大学鉄門記念講堂
(プログラムの概要)
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第1日目
(2006年8月6日) –
シンポジウム
「医療関連死調査の近未来」Ⅱ．届出と紛争処理について
(第1日目シンポジウムの開催責任者) 吉田 謙一 東京大学大学院医学研究科法医学教授
趣旨
本年１月23日に開催された「医療関連死調査の近未来」シンポジウムでは、一定の成果があり、続編としてのシンポジウムを望む声が多いそうです。そこで、以下の日程で、届出と紛争処理を主題とするシンポジウムを企画したいと思います。
福島の県立病院産の婦人科医師が、手術に関する業務上過失疑いと異状死届出義務違反で逮捕された事件は、医療界に衝撃を与えました。そして、中立的調査機関が、届出問題に対する一つの解決の端緒として期待されています。一方で、遺族の声に耳を傾けつつ、医療に関する情報を関係者に伝え、事故と紛争の予防に役立てる方策が求められています。
今回は、届出の問題と、遺族対応・紛争予防について、2つのシンポジウムを企画しております。多数の皆様のご参加と活発な討論を期待しております。
午前の部（午前9時～12時30分）2006年8月6日(日)
Ⅰ．届け出（異状死と医療関連死）について
吉田謙一（東大医学部法医学教授）：あいさつ、問題の所在
澤 倫太郎（日本医科大学産婦人科講師）：産婦人科の観点から
澤 充（日大医学部付属病院長）：病院長の観点から
児玉安司（弁護士、東大教授）：病院側弁護士の観点から
鈴木利廣（弁護士、明大教授）：患者側弁護士の観点から
瀬上清貴(国立循環器病センター総長)：現行制度とモデル事業の問題点
城山英明（東大法学部助教授）：行政学者の観点から
樋口範雄（東大法学部教授）：総括、モデル事業運営委員長の観点から
総合討論（総合司会 樋口範雄）
午後の部（午後１時30分～6時30分）2006年8月6日(日)
Ⅱ．遺族対応・紛争予防について
1.
現状とモデル事業からみえるもの（午後１時30分～4時30分）
深山正久（東大医学部病理学教授、モデル事業地域東京代表）：
診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業の現状と今後
武田洋子（モデル事業調整看護師）：モデル事業の調整看護師の役割
武市尚子（千葉大法医学）：医療情報の問題点
金子恵美子（東京女子医大）：大学のリスクマネージャーの観点から
林茂樹（災害医療センター副院長）:病院管理者の立場から－医療者の意識調査結果を通じて
田原克彦（厚労省医療安全対策室長）：事故予防に対する行政の取り組み
総合討論 （総合司会 吉田謙一）
２．裁判外紛争処理における法律家の役割 (午後4時40分～6時30分)
児玉安司（弁護士、東大：病院における紛争処理の現状とあり方
加藤良夫（弁護士、南山大）：患者家族の救済機構
鈴木利廣（弁護士、明大）：患者家族と裁判外紛争処理
総合討論 （総合司会 児玉安司）
午後7時～9時30分、2006年8月6日(日)
懇親会 文京シビックセンター25階 展望スカイラウンジ「椿山荘」
東大本郷キャンパスよりタクシー5分
- 第2日目
(2006年8月7日) -
臨床リスクマネージメントの基礎編
趣旨
医療安全はリスク管理が基本であることが国際的に認知されており、近年日本では全国の大規模病院にリスクマネーシャーが配置されました。第2日目は医療にかかわるリスクマネージメントの研究の日本での代表的な先生方による特別講義が行われます。これによって、臨床で必要となるリスクマネージメントの基本的な考え方と方法の普及を図ります。
午前9時～10時30分、2006年8月7日(月)
(基調講演) 医療での安全科学
村上 陽一郎 元東京大学先端科学研究センター・センター長、国際基督教大学比較文化学教授
概要: 医療事故予防と事後対応に係わるリスクマネージメントの実践の上で不可欠となる、安全科学の基本知識と方法を講義する。
午前10時30分～午後12時、2006年8月7日(月)
(特別講義) 旧国立病院での医療事故の傾向と対策の現状
林 茂樹 国立病院機構災害医療センター副院長
午後1時30分～午後3時、2006年8月7日(月)
(特別講義) 医療におけるリスクマネージメント –原則と実際
福島 雅典 京都大学医学部付属病院探索医療センター探索医療検証部教授
午後3時～5時30分、2006年8月7日(月)
(集中講義) ヒューマンエラー防止に対する人間工学などの方法
概要:、医療事故予防のためのヒューマンエラー低減対策の構築に必要となる基本的な考え方およびいくつかの事例を紹介する。
午後3時～午後4時、2006年8月7日(月)
講義(1) 医療におけるリスクマネージメントの諸問題
阿岸 鉄三 板橋中央総合病院血液浄化療法センター所長・東京女子医科大学名誉教授
午後4時～午後5時、2006年8月7日(月)
講義(2) 医療でのヒューマンエラーと管理工学技術
岡田 有策 慶応大学理工学部管理工学助教授
午後5時～午後5時30分、2006年8月7日(月)
総合討論
- 第3日目 (2006年8月8日) -
臨床リスクマネージメントの応用編
趣旨
日本では、医療安全に対する様々な研究みが急速に進められ、その内容は毎年著しく変化しています。第3日は、医療安全に関する各分野での最新話題が紹介されます。これらは実践に役立つリスクマネージメントの質の向上を図るものです。
午前9時～10時30分、2006年8月8日(火)
(基調講演) 医療安全対策に関する法とリスクマネージメント
樋口 範雄 東京大学 法学政治学研究科・法学部 教授
午前10時30分～午後12時、2006年8月8日(火)
(特別講義) 虎の門病院における医療安全への取り組み
中西 成元 国家公務員共済組合連合会虎ノ門病院副院長
概要: 虎ノ門病院では医療安全に関する様々なシステムを開発し、また安全教育を実施している。これらの中から、全国の医療施設に有効な新しい方策について紹介する。
午後1時30分～午後3時、2006年8月8日(火)
(特別講義) 静岡がんセンターにおける患者参加型医療への取り組み
山口 建 静岡がんセンター総長
概要:英国政府は患者参加型医療を全土において展開し、医療安全の部門でも様々な試みが吹かされ、米国にも近年その導入が進んでいる。しかし、日本の医療界ではまだこの患者参加型医療を積極的に実践している医療施設は乏しい。ここでは静岡がんセンターが積極的に進めている患者参加型医療について紹介する。
午後3時～5時30分、2006年8月8日(火)
(シンポジウム)
医療事故の事故分析・ヒヤリハット分析の方法と病院の対応のあり方
オルガナイザー 江原 一雅 神戸大学医学部付属病院医療安全管理室総括リスクマネージャ-
概要: 1－2日目のセミナーを受けて、このシンポジウムでは、医療事故防止、エラー防止、医療事故対応、紛争防止に向けて、リスクマネージャーや現場の医療者を対象に、具体的にどうすればよいのかを、4名の実務的な活動を行ってきた演者に話題提供をいただき、総合討論で質問受け、討論を行いまとめます。
１．「医療事故予防と発生時における専任のリスクマネージャーの役割」（30分）
呉医療センター医療安全管理者
富永 理子
専任の医療安全管理者として、どのように医療事故に立ち向かうか、患者・御遺族への対応、事故当事者への対応、事故調査から改善策策定に至る過程でリスクマネージャーの役割について、ご自身の経験を踏まえて話していただきます。
2．「適切なインフォームドコンセントとは」（30分）
東京大学大学院医学系研究科 医療安全管理学講座助教授
前田 正一
問題となった判例や事例を踏まえて適切なインフォームドコンセントとはどのようなものか概説していただき、
説明文書はどのように記載すべきか、また、東大病院で行われた説明文書の総点検についても紹介いただきます。
３．「医療事故・インシデントのエラー分析と改善策の立案法」（30分）
ベルランド病院 医療安全管理室長
楠本 茂雅
エラー分析の手法として根本的原因分析（RCA)を医療現場でどのように活用し、改善策につなげるかの点
について話していただきます。類似事例をワークフローに併せて整理、集積して分析する方法に関しても
紹介いただきます。
4．「医療安全活動とヒヤリハットのエラー分析について」（30分）
財団法人倉敷中央病院 麻酔科主任部長
米井 昭智
危険予知トレーニング（KYT)を中心とした、エラー分析、職員教育、改善策の立案などの医療安全活動
について病院での経験を踏まえた話題をいただきます。
総合討論
午後5時40分、2006年8月8日(火) 閉会
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