参加登録用紙
	
 　医療安全基礎講座
　医療安全の社会人教育
主催　国際予防医学リスクマネージメント連盟 
   	   　　　　　　　　　　　　2008年6月26日(木) ～ 27日(金)
東京大学医学部本館3階大講堂

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2008年6月15日までにFAXないし郵送ください。
定数(250名)になり次第、締め切ります。コース授業のため、2日間参加のみを受け付けます。

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   
(フリガナ)
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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   
     
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▲	冬季セミナー参加の有無　(冬季セミナーに参加されない方も、本講座だけに受講できます。)         

A.  参加費                                                           	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	学会員　(国際予防医学リスクマネージメント連盟ないし日本防医学リスクマネージメント学会)　	医療施設の従事者	
参加費　(テキスト代を含む)	(  　　 ）　1万4千円	(  　　 ）2万円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo/

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　上石神井支店
　　　　　　　　  ユーアールエムピーエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　URMPM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ３９９０３２８

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療技術安全教育セミナー2008夏期 

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際予防医学リスクマネージメント連盟
　   　日本予防医学リスクマネージメント学会
(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  jsrmpm-office@umin.net
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102