参加登録用紙
	
 　　歯科医療安全教育セミナー2011秋季
　歯科医療のリスクマネージメント
主催　国際予防医学リスクマネージメント連盟 
   	   　　　　　　　　　　　　2011年11月5日(土) ～ 11月6日(日)
 (会場) 東京大学医学部２号館本館大会場

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2011年10月24日までにFAXないし郵送ください。
定数(300名)になり次第、締め切ります。コース授業のため、1日半の参加のみを受け付けます。

参加申し込みは締め切りました。

男 □　　　　 　　　　　女 □       
                            
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                                　　 ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                              　　　▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                                  　▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                            　 ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む)                                                 	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	学会員　(国際予防医学リスクマネージメント連盟ないし日本防医学リスクマネージメント学会)　	医療施設の従事者
	その他	
両日の参加	(  　   ）1万6千円	(  　 ）2万1千円	(     ）3万1千円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo/

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2011年10月25日までに振込ください。)

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　上石神井支店
　　　　　　　　  ユーアールエムピーエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　URMPM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ３９９０３２８

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

歯科医療安全教育セミナー2011　事務局

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際予防医学リスクマネージメント連盟本部
(Tel / Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  urmpm-head@umin.net
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102
〒113-0033　東京都文京区本郷4-36-2-103