参加登録
用紙	
13回日本予防医学リスクマネージメント学会学術総会 
  2015年3月7日(土)東京大学本郷医学部キャンパス
2015年3月8日(日)東京大学法文2号館31番講堂

3月7日のみの参加申込は受け付けません。
3月8日は国際医療リスクマネージメント学会の「病院の減災シンポジウム」と合同開催です。

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2015年2月16日までにFAXないし郵送ください。

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
  --------------------------------------------------------  --------------------------------------------------------------
▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
---------------------------------------------------------   -----------------------------------------------------------------
▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費      (2日間の会議参加費、懇親会参加費)                                                 	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
	日本予防医学リスクマネージメント学会の学会員	その他	学部生	
会議参加費 (事前受付*)	(  　   ）7千円	(  　 ）9千円	(  　 ）4千円	
会議参加費 (当日受付)	(  　   ）1万円	(  　 ）1万2千円	(     ）5千円	
懇親会参加費　(3月7日夕)	(  　   ）5千円	(  　 ）5千円	(  　 ）5千円	

(ご注意)    * 事前受付締め切り:  2015年2月16日
キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　椿山荘　　　　　　http://hotel-chinzanso-tokyo.jp/
　東京ドームホテル  http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　　　　　http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。参加費支払い締切: 2015年2月17日(火)

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　みずほ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  ジェーエスアールエムピーエム
　　　口座名義:　　JSRMPM
　　　口座番号:　　普通 ２９０９２１０

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

第13回日本予防医学リスクマネージメント学会学術総会
事務局
　　　 日本予防医学リスクマネージメント学会本部内

(Tel / Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  admin@jsrmpm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102