参加申込用紙
	
 　産業医講習会　(第4回)

主催　日本予防医学リスクマネージメント学会 
   	   　　　　　　　　　　　　2008年7月13日(日)　　東京大学弥生講堂

下記をご記入の上、2008年7月7日までにFAXないし郵送ください。
定数(300名)になり次第、締め切ります。
男 □　　　　 　　　　　女 □                                   
(フリガナ)
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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   
     
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▲	所属医師会名 (ある方のみ記入)                    ▲　産業医登録番号(ある方のみ記入)  

A.  参加費    参加費のお支払いは当日受付にてお願いします。                                                       	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
　　	学会員 (国際予防医学リスクマネージメント連盟ないし日本防医学リスクマネージメント学会)　	東京大学
医師会会員	その他	
参加費　(テキスト代を含む)	(　　 ）3千円	(  　 ）3千円	( 　 ）5千円	

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo/

産業医講習会　(第4回)  担当事務局

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　　日本予防医学リスクマネージメント学会
(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  jsrmpm-office@umin.net
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102
〒113-0033　東京都文京区本郷4-36-2-103