参加登録用紙
	
 産業医研修会
主催　日本予防医学リスクマネージメント学会 
   	         2007年3月11日(日), 東京大学弥生講堂一条ホール

事前登録は締め切りました。
当日申し込み用受付をご利用ください。

男 □　　　　 　女 □                                  
                                                 
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▲姓                                          　　　　　▲ 電話番号
                                                 
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▲名                                         　　　　　 ▲　FAX番号
                                                 
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▲肩書き                                          　　  ▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲所属機関名                                      　　　                                           
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▲住所　　　　                                     
                                                 
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▲郵便番号                                         

A.  参加費                                                           	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。

学会員　	1名参加料	参加金額 	
	8千円		
医師会会員、その他　	1名参加料	参加金額 	
	1万円		
合計額	

同一施設で複数の参加者がいる場合は、下記に氏名と所属をご明記ください。

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　上石神井支店
　　　口座名義:　　URMPM
　　　口座番号:　　普通 ３９９０３２８

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えも送信ください。
所属または教室ごとに申し込まれる際には、参加者リストを作成して、添付ください。

産業医研修会2006　事務局 

〒113-0033　東京都文京区本郷4-36-2-103　
　   　日本予防医学リスクマネージメント学会事務本部
　　　 国際予防医学リスクマネージメント連盟事務本部
　　　 世界健康リスクマネージメントセンター事務本部
(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  jsrmpm-office@umin.net

 協力事務局　　東邦大学医学部衛生学教室内